記者 鐘勤奮 通訊員 鄭寶

    近日,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人吳某,，因摔傷入院治療，醫(yī)生診斷為“肋骨骨折,、鎖骨骨折,、脾破裂”，花去醫(yī)療費(fèi)用6.8萬元,。出院后,，他向市社保局提交“外傷事由證明單”,，其注明的外傷原因?yàn)椤白约已b修時不慎跌倒”，要求報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi),。接到申請后,，社保局稽核人員通過查看事故現(xiàn)場、走訪知情人,、給當(dāng)事人做詢問筆錄等查實(shí),，其實(shí)際受傷原因是為鄰村蔣某造房子時，不慎從三樓墜落,。吳某的情況屬于第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用范疇,，醫(yī)療保險不予支付。

    記者從市社保局了解到,，在審核外傷病人醫(yī)療費(fèi)用過程中,，像吳某這樣刻意隱瞞外傷原因而騙保的不是個案。有一參保人金某,，在外傷事由證明單中填寫的是“走路時摔傷”,，經(jīng)核實(shí)是“被他人機(jī)動車撞傷”，也是屬于第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用情況,，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?月至9月,，社保局共受理意外傷害后申請醫(yī)療保險待遇1200余人次,，通過對申請人、知情人,、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu),、事故現(xiàn)場、120急救中心,、交警部門等的調(diào)查核實(shí)后,，拒付不屬于醫(yī)保基金支付范圍的申請42人次,，拒付金額100余萬元,。

    “隨著我市醫(yī)保參保覆蓋面的擴(kuò)大，近年來外傷病人也逐年增多,，但是有部分外傷病人的醫(yī)療費(fèi)不屬于醫(yī)療保險報(bào)銷范圍,。”社保局局長馬麗學(xué)告訴記者,，“參保人的騙保行為也是要負(fù)法律責(zé)任的,。如果以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，責(zé)令退回騙取的社會保險金,，處騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款,。構(gòu)成犯罪的，還需依法追究刑事責(zé)任,?！倍@樣的案例也是有的，如參保人蔣某因工作原因?qū)е码p腳受傷,，因單位未給蔣某參加工傷保險,，蔣某就偽造相關(guān)資料，騙取醫(yī)?；?.6萬元,。經(jīng)核實(shí)后全額追回，處5.2萬元的罰款,，并移交公安部門進(jìn)一步處理。

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    不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用

    1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的,；

    2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,；

    3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

    4.在境外就醫(yī)的,。

    參保人申請外傷享受待遇操作流程

    1.本人或直系親屬如實(shí)填寫《諸暨市基本醫(yī)療保險參保人員外傷事由證明單》,，包括個人資料、外傷的時間,、地點(diǎn),、原因、過程,，是否110,、120報(bào)案等；

    2.主治醫(yī)師填寫病情簡要及初步診斷,；

    3.單位（村,、居、社區(qū)）,、鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）簽署意見并蓋章,；

    4.本人或直系親屬承諾；

    5.提交社保局審核,，社保局進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)后,，再作出是否同意醫(yī)保支付的決定。